Sigortacılar: Yapay zekâ sağlık maliyetlerini artırıyor

Hastanelerin sigorta şirketlerine gönderdiği taleplerde yapay zekâ araçlarını kullanması, sağlık hizmetlerinin maliyetini artırmış olabilir. Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) tarafından yapılan analize göre bu kullanım, iki yıllık dönemde sağlık harcamalarına 942 milyon dolarlık ek yük getirdi.

Analizin merkezinde, hastaların sağlık kayıtlarında daha karmaşık koşullara sahipmiş gibi belgelenmesi yer alıyor. BCBSA, karmaşık hastalıkların kayıtlara geçirilmesinde keskin bir artış tespit etti. Ancak bu artışın hastalara sunulan tedavide benzer bir değişimle desteklenmediğini savundu.

Tanı kodları ile tedavi arasında kopukluk iddiası

Sigorta taleplerinde kullanılan tıbbi kodlar, hastanın durumunun ve uygulanması gereken işlemlerin belirlenmesinde rol oynuyor. BCBSA’nın değerlendirmesine göre yapay zekâ destekli süreçler, hastaların daha ağır veya daha karmaşık koşullara sahip olduğunu gösteren kodların daha sık kullanılmasına yol açtı.

Birliğin analizinde bu kod değişiklikleriyle gerçek tedavi arasında net bir uyum bulunmadığı belirtildi. Başka bir ifadeyle, kayıtlarda hastaların durumları daha karmaşık görünürken uygulanan bakımda buna karşılık gelen bir değişiklik tespit edilmedi. Sigorta şirketleri açısından bu durum, daha yüksek geri ödeme talepleri anlamına gelebiliyor.

942 milyon dolarlık hesaplama, yapay zekânın sağlık hizmetlerindeki kullanımının yalnızca doktorların kararlarını veya hasta takibini etkilemediğini gösteren bir iddia olarak öne çıkıyor. Teknoloji, sigorta taleplerinin hazırlanması ve kodlanması gibi idari süreçlerde de mali sonuçlar doğurabiliyor.

Hastaneler ve sigortacılar arasındaki gerilim büyüyor

Hastaneler ile sigorta şirketleri arasında tedavilerin kapsamı ve ödemelerin miktarı konusunda yaşanan anlaşmazlıklar yeni değil. Ancak yapay zekânın iki tarafın süreçlerine de girmesi, mevcut gerilimi artırıyor. Hastaneler, taleplerini hazırlamak ve geri ödemeleri yükseltmek için algoritmalardan yararlanabilirken sigorta şirketleri de bu talepleri değerlendirmek için yapay zekâ sistemleri kullanabiliyor.

Bu tablo, insanların karar verdiği bir sürecin yerini iki farklı otomatik sistemin karşı karşıya geldiği bir yapıya bırakma ihtimalini gündeme getiriyor. Abridge adlı yapay zekâ girişiminin kurucusu Shiv Rao, teknolojinin kontrol edilmemesi hâlinde kimsenin yaşamak istemeyeceği distopik bir sağlık sistemine dönüşebileceğini söyledi. Rao, hastanelerin ve sigorta şirketlerinin kullandığı yapay zekâ araçlarının birbirleriyle mücadele ettiği bir senaryonun ortaya çıkabileceği uyarısında bulundu.

Rao’ya göre aynı teknoloji, doğru biçimde kullanıldığında gerilimi azaltıp maliyetleri düşürme potansiyeline de sahip. Bunun gerçekleşmesi için yapay zekânın yalnızca daha yüksek ödeme alınmasını sağlayan bir araç olarak değil, tedavi süreçlerini ve idari işlemleri daha doğru hâle getiren bir sistem olarak kullanılması gerekiyor.

Sigorta şirketleri maliyet baskısıyla karşı karşıya

BCBSA’nın kıdemli başkan yardımcısı Luke Chalker ise yaşananları iki taraf arasındaki klasik bir savaş olarak tanımlamayı reddetti. Chalker’ın değerlendirmesine göre mevcut tabloda kaybeden taraf sigorta şirketleri. Bu yorum, yapay zekânın hastane taleplerinde oluşturduğu değişimin sigorta şirketleri üzerindeki mali baskıyı artırdığı görüşünü yansıtıyor.

Analiz, yapay zekânın sağlık sektöründe verimlilik sağlama vaadinin yanında yeni denetim sorunları da oluşturduğunu gösteriyor. Bir hastanın kayıtlarda nasıl sınıflandırıldığı ile gerçekten hangi bakımı aldığı arasındaki fark büyüdükçe, sigorta ödemelerinin doğruluğunu kontrol etmek zorlaşabilir. BCBSA’nın bulguları, sağlık kuruluşlarının kullandığı yapay zekâ destekli kodlama sistemlerinin tedavi sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmesi gerektiğine işaret ediyor.

Ortaya çıkan tablo, sağlıkta yapay zekâ tartışmasının yalnızca teknolojik başarılar üzerinden yürütülemeyeceğini ortaya koyuyor. Algoritmaların oluşturduğu kayıtlar ödeme miktarlarını etkiliyorsa, bu sistemlerin nasıl denetlendiği ve kodlarla gerçek tedavi arasındaki ilişkinin nasıl doğrulandığı da sağlık maliyetlerinin önemli bir parçası hâline geliyor.